מחקר: אינדיקציות לטיפול שמרני בעקמת (קווים מנחים)
סווגים מקובלים:
1.קינג King ואח' :סווגו תבניות עקמת שונות עפ"י הקיבוע הניתוחי שנחוץ אולם, סווגים אלו, כך נמצא לאחרונה, אינם מהימנים.
2.לנקה Lenke ואח': גישתם מתבססת על הערכה קלינית של העקמת ומתייחסת גם לפרופיל הצידי של עמוד השדרה. הסווג מיועד לניתוחים.
3.להנרט-שרוט Lehnert-Schroth : סווג המיועד לטיפול פיזיותרפי בעקמת.
4.ריגו Rigo: סווג המיועד לבניית מחוכים.
מטרות הטיפול השמרני:
המטרה העיקרית היא לעצור את ההחמרה בעקמת. מטרות נוספות: לשפר תפקוד ריאתי ולהפחית כאבים.
שלוש אפשרויות טיפול קיימות לטיפול פיזיותרפי שמרני :
שיטות Lyonaise , Side-Shift, Dobosiewicz, Schroth, אשר מספקות עדות במחקרים ליעילות הטיפול השמרני. יש להדגיש שפיזיותרפיה לעקמת היא לא רק תרגילים כלליים אלא אחת מהשיטות הנ"ל אשר מעוצבות לתת מענה לכל תבנית עקמת ספציפית וכמו כן, היישום של שיטות אלו מחייב פיזיותרפיסטים מקצועיים ומאומנים עם תעודות המאשרות להם לטפל בשיטות אלו.
שיקום אינטנסיבי Scoliosis Intensive Rehabilitation (SIR) אשר מטרתו לעצור את החמרת העקמת ונמצא יעיל בהתייחס לסימפטומים וסימנים שונים של העקמת.
טיפול במחוך אשר הוכח אפקטיבי בעצירת תהליך ההחמרה בעקמת . נמצא שטיפול במחוך יכול להפחית את שכיחות הניתוחים בעקמת. ניתן לנבא את התוצאות של הטיפול במחוך.
סיכום קווים מנחים להתערבות שמרנית :
הקווים המנחים מבוססים על מחקרים אפידמיולוגיים
1. ילדים ללא סימני התבגרות
א. פחות מ 15 מעלות קוב : מעקב בלבד כל 6-12 חודשים.
ב. בין 15 ל 20 מעלות קוב: פיזיותרפיה בתדירות עפ"י החלטת המטפל + תרגול בבית.
ג. בין 20 ל 25 מעלות קוב: פיזיותרפיה עפ"י החלטת מטפל או שיקום אינטנסיבי, אם בנמצא, במשך כחודש למטופלים עם פרוגנוזה לא טובה (יש אינדיקציה למחוך, מבוגרים עם עקמת מעל 40 מעלות קוב, כאב כרוני).
ד. מעל 25 מעלות קוב: פיזיותרפיה או שיקום אינטנסיבי ושימוש במחוך ללילה או לזמן חלקי (16- 12שעות ביממה).
2. ילדים ומתבגרים , סימן ריסר 0-3, סימנים ראשונים להתבגרות, פחות מ 98% מגובה צפוי בבגרות.
קטגוריה זו מתבססת על חישוב הסיכון להחמרה בעקמת (באמצעות נוסחה סטטיסטית אשר מביאה בחשבון את הפרמטרים: גיל, סימן ריסר, מעלות העקמת=הזווית) יותר מאשר הזווית בלבד.
א. הסיכון להחמרה פחות מ 40%: מעקב בלבד כל 3 חודשים
ב. הסיכון להחמרה הוא 40% : פיזיותרפיה
ג. הסיכון להחמרה הוא 50%: פיזיותרפיה או שיקום אינטנסיבי
ד. הסיכון להחמרה הוא 60%: פיזיותרפיה, שיקום אינטנסיבי ומחוך לזמן חלקי (16+ שעות ביממה)
ה. הסיכון להחמרה הוא 80%: פיזיותרפיה, שיקום אינטנסיבי ומחוך זמן מלא (23 שעות ביממה)
3. ילדים ומתבגרים עם סימן ריסר 4 (יותר מ98% מהגובה בבגרות)
א. פחות מ 20 מעלות קוב: מעקב בלבד כל 6-12 חודשים
ב. בין 20 ל 25 מעלות קוב: פיזיותרפיה
ג. מעל 25 מעלות קוב: פיזיותרפיה או שיקום אינטנסיבי
ד. מעל 35 מעלות קוב: פיזיותרפיה או שיקום אינטנסיבי ומחוך זמן חלקי (16 שעות ביממה)
ה. לגמילה ממחוך: פיזיותרפיה או שיקום אינטנסיבי והפחתה הדרגתית של זמן מחוך
4. סימן ריסר 4-5 (יותר מ99.5% גובה בבגרות)
א. מעל 25 מעלות קוב: פיזיותרפיה
ב. מעל 30 מעלות קוב: פיזיותרפיה או שיקום אינטנסיבי
5. מבוגרים עם עקמת מעל 30 מעלות קוב
פיזיותרפיה או שיקום אינטנסיבי
6. מתבגרים ומבוגרים עם עקמת (כל עקמת שהיא) וכאבים כרוניים
פיזיותרפיה או שיקום אינטנסיבי ותכנית טיפול ספציפית לכאב . כמו כן, ניתן לשקול טיפול במחוך.
————
יש לציין שהקווים המנחים לטיפול מיועדים לטיפול בעקמת אידאופטית המהווה את רב מקרי העקמת. בסוגים אחרים של עקמת ניתן ליישם קווים מנחים אלו בהתאם להחלטת המטפל
Weiss, H.R; Negrini, S; Rigo, M; Kotwicki, T; Hawes, M.C; Grivas, T.B; Maruyama, T; Landauer, F; &SOSORT guideline committee. (2006). Indications for conservative management of scoliosis (guidelines). Scoliosis, 1-5.
נתונים סטטיסטיים של עקמת באוכלוסיה
שכיחות עקמת באוכלוסיה
ב 0.3%-15.3% מהאוכלוסייה מאובחנת עקמת עמוד השדרה. ההבדל הגדול באחוזים נובע מטכניקות בדיקה שונות, קבוצות נבדקים שונות והגדרות שונות לחומרת העקמת.
מרבית מקרי העקמת שמתגלים באוכלוסייה הם מסוג עקמת אידאופטית Idiopathic Scoliosis (עקמת מסיבה בלתי ידועה) והם מהווים כ 80% או יותר ממקרי העקמת שמאובחנים.
עקמות אחרות שסיבתן כן ידועה הן: עקמות מולדות (כ 10%) ועקמות שמתפתחות כתוצאה ממחלות במערכות השרירים והעצבים (5-7%).
ניתן לחלק את העקמות האידאופטיות לעקמות עפ"י הגיל בו הן מאובחנות, לחלוקה זו חשיבות רבה הן ביכולת הניבוי להחמרת העקמת והן בהתאמת תכנית הטיפול. יש לציין את ההבדל המהותי בין גיל גילוי העקמת לבין גיל החמרת העקמת
א. עקמת אידאופטית של פעוטות (Infantile Idiopathic Scoliosis) גילאים 0-3 שנים. 0.5% מהמקרים.
מופיעה יותר בבנים ביחס של 1:1.5 כשב- 52%-92% הבעיה נפתרת ללא טיפול.
ב. עקמת ילדים אידאופטית (Juvenile Idiopathic Scoliosis) גילאים 4-10 שנים. 10%-15% מהמקרים . מופיעה יותר בבנות ביחס של 1:3 . ב30%-70% צפויה להחמיר ללא טיפול.
ג. עקמת אידאופטית במתבגרים – נעורים (Adolescent Idiopathic Scoliosis) מגיל 10 ועד לסיום הצמיחה והיא השכיחה ביותר מבין העקמות האידאופטיות
השכיחות של עקמת אידאופטית במתבגרים באוכלוסייה כשהזווית הנמדדת היא מעל 6⁰ מעלות (מעלות קוב הנמדדות בסרגל זווית בצילום רנטגן) היא: 4.5%
שכיחות של עקמת אידאופטית במתבגרים מעל 10⁰היא : 2%-2.5%
שכיחות של עקמת אידאופטית במתבגרים מעל 20⁰ היא: 0.3%
שכיחות של עקמת אידאופטית קשה במתבגרים מעל 40⁰ היא כ 0.1%
יחס בין בנים ובנות: בעקמות קלות 6⁰-10⁰ היחס הוא 1:1
בעקמות גדולות יותר של 21⁰ ויותר היחס משתנה כך שעקמת אידאופטית במתבגרים מופיעה יותר אצל בנות ביחס של 1:5
נהוג להתייחס למדידת זווית של מתחת ל 10⁰ לכל עקמת שאינה זקוקה לטיפול. אך זו החלטה שרירותית. אבחון נכון צריך להינתן בבדיקה קלינית ידנית של איש מקצוע בנוסף לצילום הרנטגן ובהתאם לממצאים בבדיקה, סכנת ההחמרה, כאבים, יציבה כללית ומראה חיצוני ניתן יהיה להחליט על תכנית מעקב וטיפול.
הסיכון להחמרה בעקמת שאינה מטופלת בגיל מבוגר הוא: 60%-70% !
28.1% מבין אלו שיש להם עקמת אידאופטית בינונית (מעל 30 מעלות קוב) ואשר אינם מטופלים, יגיעו לטיפול ניתוחי.
רק 7.3% מבין מטופלים עם עקמת אידאופטית בינונית שעברו טיפולים שמרניים, יגיעו לטיפול ניתוחי!
הנתונים לקוחים מתוך המאמרים הבאים
1.Goldberg, C.J., Moore, D.P., Fogarty, E.E., & Dowling, F.E. (1993). A statistical comparison between natural history of idiopathic scoliosis and brace treatment in skeletally immature adolescent girls. Spine, 18, 902-908.
2.Lonstein, J.E. (1994). Adolescent idiopathic scoliosis. The Lancet. 344, 1407-1412
3.Weinstein, S.L. (2001). The pediatric spine- principles & practice (2nd ed.). Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins.
4.Weiss, H.R., Weiss, G., &Schaar, H.J. (2003). Incidence of surgery in conservatively. treated patients with scoliosis. Pediatric Rehabilitation, 6(2), 111-118
